Poznáte najčastejšie omyly pri manažmente pacienta s intoxikáciou CO?

Akútna otrava oxidom uhoľnatým (CO) je jednou z hlavných príčin exogénnej intoxikačnej morbidity a mortality vo svete. Na Slovensku spôsobuje ročne okolo 125 – 150 úmrtí. Niektoré štúdie poukázali na to, že chyby v jej diagnostike dosahujú až 30 %. Správna diagnóza vyžaduje všímať si popri klinických príznakoch faktory prostredia pacienta, ako sú socio-ekonomické  a kultúrne faktory, hygiena, zvyky, zvlášť ak nie je k dispozícii ručný detektor CO.

Základom diagnózy je a) vyhodnotenie anamnézy, príznakov a symptómov (tabuľka 1 dole pod textom), b) stanovenie koncentrácie karboxyhemoglobínu (COHb) v krvi (údaj z ručného detektora je druhotný), c) ročné obdobie, d) možné zdroje produkcie CO (aktívne vyhľadať) (tabuľka 2 dole pod textom). Klinický obraz je mimoriadne pestrý, príznaky nešpecifické. To sťažuje diagnózu a CO si vyslúžil prívlastok „tichý zabijak“. Diagnóza je prehliadnutá v 3 – 5 % pacientov.

Prednemocničný manažment. Posádka musí získať rýchly prehľad situácie, aktívne prehľadať prostredie, hľadať možné zdroje CO, aj v spolupráci s hasičmi. Možný zdroj nie je vždy zrejmý,  predpokladaný zistený plyn nemusí byť príčinou, zdroj môže byť vzdialený od priestoru pacienta, (CO sa  dokáže šíriť aj cez sadrokartónové steny), môže sa uvoľňovať aj v luxusných hoteloch. Treba overiť prítomnosť interného detektora CO.

Mnohé záchranné tímy sú vybavené detektormi prostredia, ktoré merajú koncentráciu CO vo vzduchu. Tento prístroj so zvukovým alarmom môže jednoducho viesť vyhľadávanie zdroja. Treba ale vziať do úvahy, že pacient mohol byť premiestený, alebo sa sám premiestnil z miesta intoxikácie, alebo miestnosť bola následne vetraná. V týchto prípadoch správna diagnóza závisí od „vyšetrovacej“ schopnosti záchranára a prostriedkov, ktoré má k dispozícii. Nález abnormálnych hladín CO (> 35 ppm) uľahčuje diagnostiku, ale nie všetky posádky sú vybavené detektorom CO, pri poruche ktorého môže tiež dôjsť k omylu.

Vzhľadom na nešpecifickosť príznakov treba venovať veľkú pozornosť diferenciálnej diagnostike. Často dochádza k zámene s príznakmi nachladenia a chrípky, ako aj s poruchami trávenia. Pri tráviacich problémoch, alebo nevoľnosti viacerých osôb, treba vždy myslieť na možnosť intoxikácie CO. Plyny ako propan a butan síce neobsahujú CO, ale ich inhalácia môže viesť k asfyxii, v prípade nedokonalého horenia dôjde ku kombinácii asfyxie s intoxikáciou CO. Koncentrácia CO nemusí korelovať so závažnosťou príznakov. Najčastejšie diagnostické chyby sú uvedené v tabuľkách 3 a 4 (nájdete dole pod textom).

Chronické vystavenie oxidu uhoľnatému nie je zriedkavé a môže predstavovať pre záchranára problém, pretože príznaky môžu byť iba naznačené a nízke hodnoty COHb zavádzajúce. Treba myslieť aj na možnosť akútnej vnútornej intoxikácie CO, ktorá je výsledkom vdýchnutia moridiel (metylénchloridu), kedy metabolizmom v pečeni vzniká CO. Ďalšími príčinami sú hemolytická anémia a rakovina hrubého čreva.

Problémom diagnostiky môže byť aj jazyková bariéra. Vždy treba vedieť o gravidite pacientky. Fetálne hladiny COHb sú približne o 10 – 15 % vyššie ako u matky, vylučovanie je pomalšie.

Chyby súvisiace s hodnotením karboxyhemoglobínu (COHb) vo vzorke krvi

Otravu CO je možné potvrdiť vyšetrením COHb vo vzorke krvi, odobratej na mieste. Abnormálna hodnota je > 3 – 4 % u nefajčiarov a > 10 % u fajčiarov. Odporúča sa odobrať vzorku venóznej krvi do heparinizovanej skúmavky a túto hodnotu COHb považovať za východziu pre zhodnotenie na urgentnom príjme (UP) a pri zvažovaní hyperbarickej liečby. Polčas odbúravania je pri inhalácii 100 % kyslíka okolo 75 minút, koncentrácia na UP tak  bude závisieť od času a koncentrácie podávaného kyslíka.

Počiatočné poškodenie mozgu je hypoxemickej povahy, po ktorom nasleduje systémová zápalová odpoveď a porucha mitochondriálneho dýchania, ktorá pretrváva aj po normalizácii krvných hladín COHb. CO sa viaže nielen na hemoglobín, ale aj na bielkoviny. Pozitivita hodnôt COHb je hlavne známkou, že došlo ku kontaktu s CO v predchádzajúcich hodinách.  Koncentrácia  ale nemusí korelovať s klinickými príznakmi, zvlášť pri chronickej expozícii. Pritom chronická expozícia môže mať vážne dôsledky, napriek nízkym koncentráciám COHb. Vždy, keď dôjde k vdýchnutiu splodín horenia (napríklad u pacienta, ktorý sa popálil, resp. bol vyprostený pri požiari v uzavretom prostredí), treba mať podozrenie na intoxikáciu CO, ako aj kyanidom.

Zníženie miery chýb: kvalita a načasovanie

Klasický pulzový oxymeter používa na meranie iba dve vlnové dĺžky a nie je schopný odlíšiť oxyhemoglobín (O₂Hb) od COHb. Vzhľadom na podobnosť absorpčného spektra je COHb hodnotený ako O₂HB, ktorého hodnoty sú tak falošne vysoké. CO-oxymetre, ktoré sú dostupné na trhu od roku 2005, používajú ďalšie vlnové dĺžky a umožňujú popri meraní O₂Hb aj neinvazívne meranie COHb.

Monitory CO prispievajú k zníženiu rizika nesprávnej diagnózy, ale ich spoľahlivosť nie je perfektná. Preto sa na potvrdenie diagnózy a rozhodovanie o použití hyperbarickej komory odporúča vykonať meranie COHb vo vzorke krvi. Typická presnosť prenosného prístroja je 1 – 40 % ± 3 %, rozlíšenie po 1 %. Pacient intoxikovaný CO ale môže byť hypoxemický, napr. pri súčasnom vdychovaní splodín pri požiaroch. Pri hypoxémii presnosť monitora CO klesá, pri hodnote SpO₂ < 85 % prestáva merať.

Vo všeobecnosti platí, že väčšina moderných zariadení sú ručné nástroje schopné merať SpCO, SpO₂, methemoglobín (SpMet), SpOC (obsah kyslíka) a PVI (index pletyzmografickej variability, užitočný na hodnotenie odpovede na podanie tekutín u mechanicky ventilovaných pacientov.

Z týchto úvah je zrejmé, že aj použitie prenosného CO-oxymetra nevylučuje možnosť nesprávneho hodnotenia, pričom samotný prístroj môže byť zdrojom chýb. Prístroj nie je vhodný na triáž ani na vylúčenie diagnózy intoxikácie CO, môže byť ale užitočný v prípadoch s nešpecifickými príznakmi, kedy vysoká koncentrácia COHb môže naznačiť diagnózu.

Praktické typy pre prednemocničný manažment intoxikácie CO

Postup: Anamnéza, príznaky, ABCDE prístup  –  diferenciálna diagnóza (iné ochorenie/ intoxikácia) –  podozrenie na intoxikáciu CO?  – epidemiologické kritériá, zdroje CO, zmeranie koncentrácie prenosným CO-oxymetrom, odobrať vzorku krvi, tehotenstvo.

Záver

Intoxikácia CO by nemala byť poddiagnostikovaným syndrómom spojeným s nedostatočnou liečbou, ale diagnostickou výzvou. Záchranár musí mať nadhľad, hľadať faktory prostredia a klinické známky a poznať celý diagnosticko-liečebný proces. Musí poznať slabé stránky procesu, možné skreslenia, používať validovaný algoritmus postupu a protokoly vlastného pracoviska.